En résumé
Ulcère gastro-duodénal hémorragique - Confirmé à l'EOGD
L’endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) permet :
-
la confirmation diagnostique
-
la classification de l’ulcère selon son risque de récidive et son taux de mortalité par la classification de Forrest
-
un éventuel traitement hémostatique (pour les ulcères les plus à risque : Forrest Ia, Ib, IIa, IIb).
La prise en charge initiale est spécialisée et hospitalière.
Le traitement médical initial comporte notamment un traitement par IPP (en intraveineux dès la suspicion diagnostique, puis poursuivi en intraveineux ou per os selon la classification de l’ulcère).
Stratégie de prise en charge
1) Prise en charge per-endoscopique
(gastro-entérologue)
DIAGNOSTIC
Découverte ou confirmation diagnostique de l'ulcère gastro-duodénal peptique hémorragique
CLASSIFICATION
DE FORREST
(évaluation du risque de récidive hémorragique et du taux de mortalité)
Ulcères à haut risque :
Ia (saignement en jet)
Ib (saignement en nappe)
IIa (vaisseau visible non hémorragique)
IIb (caillot adhérent)
Ulcères à faible risque :
IIc (fond noir)
III (fond propre)
GESTE
HÉMOSTATIQUE
Recommandé pour les ulcères Forrest Ia, Ib, IIa
Pour les ulcères Forrest IIb :
Tenter de mobiliser le caillot pour identifier la lésion sous-jacente, puis effectuer un geste hémostatique en fonction (Ia, Ib, IIa)
Non recommandé
2) Prise en charge post-endoscopique immédiate (72 premières heures)
(gastro-entérologue, réanimateur, cardiologue)
TYPE D'ULCÈRE
Ulcères à haut risque (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb)
Ulcères à faible risque (IIc, III)
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE OU AMBULATOIRE ?
Hospitalisation :
-
en soins intensifs ou réanimation en cas d'hémorragie digestive grave (instabilité hémodynamique, déglobulisation aiguë massive, comorbidités importantes, trouble de coagulation important, hémorragie active continue)
-
en service de médecine conventionnel sinon
-
Hospitalisation
-
Retour à domicile précoce envisageable selon les cas
SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
-
Notamment surveillance hémodynamique, recherche d'une récidive hémorragique
-
Notamment recherche d'une déglobulisation, de troubles de la coagulation, de défaillances d'organes selon les cas.
ENDOSCOPIE DE CONTRÔLE PRÉCOCE ?
-
Endoscopie systématique dite "de second look" dans les 24h suivant l'endoscopie initiale non recommandée
-
Endoscopie de contrôle à envisager en cas de fort risque de récidive hémorragique ou d'endoscopie initiale sous optimale
-
En cas de récidive hémorragique, réaliser une nouvelle endoscopie avec geste hémostatique si nécessaire. En cas d'échec ou de 2ème récidive, une radio-embolisation ou un traitement chirurgical sont à envisager.
REMPLISSAGE ET TRANSFUSION
-
Remplissage vasculaire par cristalloïdes en cas d'instabilité hémodynamique
-
Transfusion de culots globulaires si nécessaire (taux d'hémoglobine cible = 7-9 g/dL ; objectif plus élevé en cas de comorbidités (notamment coronariennes) ou de signes de mauvaise tolérance de l'anémie).
TRAITEMENT INITIAL
PAR IPP
(ayant pu être débuté dès la suspicion diagnostique)
IPP IV :
-
Bolus de 80mg
-
puis :
-
perfusion à 8mg/h pendant 72h
-
ou bolus IV de 40mg x 2/j pendant 72h
-
ou traitement per os à double dose (40mg x 2/j) pendant 72h
-
-
puis relai per os
NB : l'esomeprazole est le seul IPP à avoir l'AMM dans la prévention de la récidive hémorragique après endoscopie thérapeutique
IPP IV :
-
Bolus de 80mg
-
puis traitement per os à simple dose (40mg x 1/j) sur 3 jours
NB : l'esomeprazole est le seul IPP à avoir l'AMM dans la prévention de la récidive hémorragique après endoscopie thérapeutique
ALIMENTATION
Reprise d'une alimentation orale précoce après l'endoscopie (à condition d'un état général du patient compatible) :
-
régime liquide pendant les 48-72 premières heures
-
puis reprise progressive d'un régime normal.
Reprise d'une alimentation normale précoce après l'endoscopie (à condition d'un état général du patient compatible).
GESTION DES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
(aspirine à faibles doses seule ou double antiagrégation plaquettaire)
Traitement indiqué en prophylaxie primaire :
-
suspension de l'aspirine ;
-
réévaluation de la balance bénéfices/risques
-
reprise de l'aspirine si traitement indiqué (à la cicatrisation de l'ulcère ou avant selon les cas)
Traitement indiqué en prophylaxie secondaire :
- en cas de traitement par aspirine seul :
-
reprise de l'aspirine à faibles doses à J3 de l'endoscopie initiale (si hémostase établie)
-
endoscopie de "second look" à discuter
- en cas de double antiagrégation plaquettaire :
-
poursuivre l'aspirine seule
-
avis cardiologique rapide pour décision de suspension ou de poursuite du 2ème antiagrégant.
-
endoscopie de "second look" à discuter
NB : En cas de nécessité de poursuivre l'aspirine à faibles doses, il est recommandé d'associer systématiquement un traitement par IPP chez les patient ayant eu une hémorragie digestive sous aspirine à faibles doses. Grade A
Traitement indiqué en prophylaxie primaire :
-
suspension de l'aspirine ;
-
réévaluation de la balance bénéfices/risques ;
-
reprise de l'aspirine si traitement indiqué (à la sortie d'hospitalisation)
Traitement indiqué en prophylaxie secondaire :
-
poursuite du traitement sans interruption (aspirine à faibles doses seule / double antiagrégation)
NB : En cas de nécessité de poursuivre l'aspirine à faibles doses, il est recommandé d'associer systématiquement un traitement par IPP chez les patient ayant eu une hémorragie digestive sous aspirine à faibles doses. Grade A
GESTION DES ANTICOAGULANTS
(AVK ou AOD)
-
Avis cardiologique recommandé (pour la reprise des AVK (Anti-Vitamine K) et surtout des AOD (Anticoagulants Oraux Directs))
-
Reprise des AVK recommandée entre le 7ème et le 15ème jour suivant l'épisode hémorragique (reprise des AVK avant le 7ème jour pouvant être envisagée chez certains patients à haut risque thrombotique).
RECHERCHE ET TRAITEMENT DE HELICOBACTER PYLORI
-
Recherche de Helicobacter pylori (par biopsies lors de l'endoscopie mais avec risque de faux-négatifs plus élevé du fait de l'hémorragie ou avec une sérologie, indiquée dans ce contexte)
-
Traitement de Helicobacter pylori en cas de résultat positif, avec contrôle de son éradication à distance.
-
En cas de résultat histologique initial négatif : répéter la recherche de Helicobacter pylori à distance de l'épisode hémorragique en raison du risque plus élevé de faux-négatifs dans ce contexte.
3) Poursuite de la prise en charge en ambulatoire et prise en charge au long cours
(gastro-entérologue, médecin généraliste, cardiologue)
TYPE D'ULCÈRE
Ulcères à haut risque (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb)
Ulcères à faible risque (IIc, III)
GESTION DES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
(aspirine à faibles doses seule ou double antiagrégation plaquettaire)
Traitement indiqué en prophylaxie primaire :
-
suspension de l'aspirine ;
-
réévaluation de la balance bénéfices/risques
-
reprise de l'aspirine si traitement indiqué (à la cicatrisation de l'ulcère ou avant selon les cas)
Traitement indiqué en prophylaxie secondaire :
- en cas de traitement par aspirine seul :
-
reprise de l'aspirine à faibles doses à J3 de l'endoscopie initiale (si hémostase établie)
-
endoscopie de "second look" à discuter
- en cas de double antiagrégation plaquettaire :
-
poursuivre l'aspirine seule
-
avis cardiologique rapide pour décision de suspension ou de poursuite du 2ème antiagrégant.
-
endoscopie de "second look" à discuter
NB : En cas de nécessité de poursuivre l'aspirine à faibles doses, il est recommandé d'associer systématiquement un traitement par IPP chez les patient ayant eu une hémorragie digestive sous aspirine à faibles doses. Grade A
Traitement indiqué en prophylaxie primaire :
-
suspension de l'aspirine ;
-
réévaluation de la balance bénéfices/risques ;
-
reprise de l'aspirine si traitement indiqué (à la sortie d'hospitalisation)
Traitement indiqué en prophylaxie secondaire :
-
poursuite du traitement sans interruption (aspirine à faibles doses seule / double antiagrégation)
NB : En cas de nécessité de poursuivre l'aspirine à faibles doses, il est recommandé d'associer systématiquement un traitement par IPP chez les patient ayant eu une hémorragie digestive sous aspirine à faibles doses. Grade A
CONDUITE À TENIR EN CAS DE RÉCIDIVE HÉMORRAGIQUE
-
En cas de récidive hémorragique, réaliser une nouvelle endoscopie avec geste hémostatique si nécessaire.
-
En cas d'échec ou de 2ème récidive, une radio-embolisation ou un traitement chirurgical sont à envisager.
RECHERCHE ET TRAITEMENT DE HELICOBACTER PYLORI
-
En cas de résultat histologique initial négatif : répéter la recherche de Helicobacter pylori à distance de l'épisode hémorragique en raison du risque plus élevé de faux-négatifs dans ce contexte.
-
Traitement de Helicobacter pylori en cas de résultat positif, avec contrôle de son éradication à distance.
TRAITEMENT PAR IPP
EN RELAI DU TRAITEMENT INITIAL
(selon la présence de Helicobacter pylori ou non ; l'association à la prise d'un traitement gastrotoxique (AINS et/ou aspirine à faibles doses) ou non ; la localisation duodénale ou gastrique de l'ulcère)
Ulcère
-
Gastrique
-
Sans traitement gastrotoxique
-
H. pylori négatif
IPP x1/j, pendant 8 semaines au choix parmi :
LANSOPRAZOLE 30mg / OMEPRAZOLE 20mg / PANTOPRAZOLE 40mg / RABEPRAZOLE 20mg
L'esomeprazole n'a pas cette indication
NB : aucun IPP n'a d'AMM dans le traitement au long cours de prévention de la récidive dans l'ulcère gastrique.
Ulcère
-
Gastrique
-
Sans traitement gastrotoxique
-
H. pylori positif
Traitement adapté de Helicobacter pylori
puis, poursuite du traitement par IPP x 1/j pendant 6 semaines supplémentaires au choix parmi :
LANSOPRAZOLE 30mg / OMEPRAZOLE 20mg / PANTOPRAZOLE 40mg / RABEPRAZOLE 20mg
L'esomeprazole n'a pas cette indication
NB : aucun IPP n'a d'AMM dans le traitement au long cours de prévention de la récidive dans l'ulcère gastrique.
Ulcère
-
Gastrique
-
Avec traitement gastrotoxique
-
H. pylori négatif
Arrêt des AINS
Traitement par IPP x 1/j pendant 8 semaines au choix parmi :
ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 30mg / OMEPRAZOLE 20mg
Le pantoprazole et le rabéprazole n'ont pas cette indication
En cas de nécessité de poursuivre les AINS ou l'aspirine à faibles doses, il est recommandé d'associer systématiquement un traitement par IPP x 1/j :
ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 15mg / OMEPRAZOLE 20mg / PANTOPRAZOLE 20mg
Le rabéprazole n'a pas cette indication
Ulcère
-
Gastrique
-
Avec traitement gastrotoxique
-
H. pylori positif
Arrêt des AINS
Traitement adapté de Helicobacter pylori
puis, poursuite du traitement par IPP x 1/j pendant 6 semaines supplémentaires au choix parmi :
LANSOPRAZOLE 30mg / OMEPRAZOLE 20mg
L'esomeprazole, le pantoprazole et le rabéprazole n'ont pas cette indication
NB : aucun IPP n'a d'AMM dans le traitement au long cours de prévention de la récidive dans l'ulcère gastrique.
En cas de nécessité de poursuivre les AINS ou l'aspirine à faibles doses, il est recommandé d'associer systématiquement un traitement par IPP x 1/j :
ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 15mg / OMEPRAZOLE 20mg / PANTOPRAZOLE 20mg
Le rabéprazole n'a pas cette indication
Ulcère
-
Duodénal
-
Sans traitement gastrotoxique
-
H. pylori négatif
IPP x1/j, pendant 4 semaines au choix parmi :
LANSOPRAZOLE 30mg / OMEPRAZOLE 20mg / PANTOPRAZOLE 40mg / RABEPRAZOLE 20mg
L'esomeprazole n'a pas cette indication
puis traitement de prévention de la récidive par IPP au long cours par OMEPRAZOLE 10mg (ou 20mg si insuffisant) x1/j.
Ulcère
-
Duodénal
-
Sans traitement gastrotoxique
-
H. pylori positif
Traitement adapté de Helicobacter pylori
puis, poursuite du traitement par IPP x 1/j pendant 6 semaines supplémentaires au choix parmi :
ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 30mg / OMEPRAZOLE 20mg / PANTOPRAZOLE 40mg / RABEPRAZOLE 20mg
puis, en cas d'échec d'éradication de Helicobacter pylori, traitement de prévention de la récidive au long cours par OMEPRAZOLE 10mg (20mg si insuffisant) x 1/j
Ulcère
-
Duodénal
-
Avec traitement gastrotoxique
-
H. pylori négatif
Arrêt des AINS
Traitement par IPP x 1/j pendant 4 semaines au choix parmi :
ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 30mg / OMEPRAZOLE 20mg
Le pantoprazole et le rabéprazole n'ont pas cette indication
En cas de nécessité de poursuivre les AINS ou l'aspirine à faibles doses, il est recommandé d'associer systématiquement un traitement par IPP x 1/j :
ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 15mg / OMEPRAZOLE 20mg / PANTOPRAZOLE 20mg
Le rabéprazole n'a pas cette indication
Ulcère
-
Duodénal
-
Avec traitement gastrotoxique
-
H. pylori positif
Arrêt des AINS
Traitement adapté de Helicobacter pylori
puis, poursuite du traitement par IPP x 1/j pendant 6 semaines supplémentaires au choix parmi :
ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 30mg / OMEPRAZOLE 20mg
Le pantoprazole et le rabéprazole n'ont pas cette indication
puis, en cas d'échec d'éradication de Helicobacter pylori, traitement de prévention de la récidive au long cours par OMEPRAZOLE 10mg (20mg si insuffisant ou si AINS associé) x 1/j
En cas de nécessité de poursuivre les AINS ou l'aspirine à faibles doses, il est recommandé d'associer systématiquement un traitement par IPP x 1/j :
ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 15mg / OMEPRAZOLE 20mg / PANTOPRAZOLE 20mg
Le rabéprazole n'a pas cette indication
Sources
Date de création : 28/04/2019
Date de dernière mise à jour : 19/09/2019
Date de dernière révision : 08/05/2020