Hémorragie digestive haute
code CISP-2 : D14 ; D15
code CIM-10 : K92.0 ; K92.1
En résumé
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Les hémorragies digestives hautes peuvent se manifester par une hématémèse, un méléna, une hématochézie, une anémie ferriprive, un choc hémorragique.
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Les deux causes les plus fréquentes sont les ulcérations gastro-duodénales et les varices œsophagiennes (VO) liées à l'hypertension portale.
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Certaines prises médicamenteuses (AINS notamment) et l'infection à Helicobacter pylori sont des facteurs de risque.
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La prise en charge d'une hémorragie digestive haute nécessite notamment :
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une hospitalisation urgente en unité de soins intensifs ou de réanimation ;
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un traitement par IPP en intraveineux débuté dès que possible ;
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un traitement vasoactif et une antibioprophylaxie en cas d'hépatopathie chronique ou d'hypertension portale ;
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la réalisation d'une EOGD à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique le plus rapidement possible, après stabilisation hémodynamique (dans les 12h en cas de suspicion de VO, dans les 24h sinon).
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Présentation et prise en charge
PRÉSENTATION CLINIQUE
Par définition, une hémorragie digestive haute se produit en amont de l'angle duodéno-jéjunal.
La mortalité des hémorragies digestives hautes est de 3 à 10%.
Elle peut se manifester par :
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Une hémorragie macroscopique :
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hématémèse : hémorragie extériorisée lors d'un effort de vomissement ; à différencier d'une hémoptysie et d'une épistaxis postérieure déglutie.
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méléna : émission par l'anus de sang digéré noir.
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hématochézie (ou "rectorragies") : émission par l'anus de sang rouge non digéré ; plus souvent témoin d'une hémorragie digestive basse mais possible en cas d'hémorragie digestive haute massive.
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Une anémie ferriprive suite à une hémorragie occulte
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Un choc hémorragique : hypotension artérielle, tachycardie, pâleur, marbrures, sueurs, lipothymies...
CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE
Les causes possibles sont :
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les ulcérations gastro-duodénales (représentant 30 à 60% des hémorragies digestives hautes) ;
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les varices œsophagiennes ou gastriques et les gastropathies liées à l'hypertension portale (3-20%) ;
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les érosions gastro-duodénales (7-20%) ;
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les œsophagites (1,3-10%) ;
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les cancers du tractus digestif supérieur (2-5%) ;
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le syndrome de Mallory-Weiss : lacération de l'œsophage lors d'efforts de vomissements (2-4%) ;
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plus rarement : les gastrites, les malformations vasculaires (angiodysplasies), les ulcérations de Dieulafoy, les hémobilies, les wirsungorragies, les fistules aorto-digestives...
Les principaux facteurs de risque sont :
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les prises médicamenteuses : AINS +++, inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 (anti-COX-2), aspirine, anticoagulants, sérotoninergiques ;
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l'infection à Helicobacter pylori.
PRISE EN CHARGE INITIALE HOSPITALIÈRE, EN URGENCE, EN UNITÉ DE SOINS INTENSIFS OU DE RÉANIMATION
ÉVALUATION
CLINIQUE
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évaluation de la gravité immédiate : recherche de signes d’instabilité hémodynamique, de déglobulisation aiguë massive, de troubles de coagulation, d’hémorragie active continue, de comorbidités.
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recherche de la cause possible : antécédent d'hépatopathie chronique ou de varices œsophagiennes ? antécédent d'ulcère gastro-duodénal ? douleurs épigastriques d'allure ulcéreuse ? prise de médicaments gastrotoxiques (AINS) ou modifiant l'hémostase ? efforts de vomissements répétés avant la survenue de l'hémorragie ?
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surveillance des paramètres vitaux : état de conscience, TA, fréquence cardiaque, saturation en oxygène, diurèse...
ÉVALUATION
BIOLOGIQUE
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notamment NFS (recherche d’une déglobulisation aiguë, même si l'hémoglobine et l'hématocrite peuvent initialement sous-estimer l'importance de l'hémorragie), bilan de coagulation, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, bilan pré-transfusionnel.
REMPLISSAGE VASCULAIRE ET TRANSFUSION
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Remplissage vasculaire par cristalloïdes en cas d'instabilité hémodynamique
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Transfusion de culots globulaires si nécessaire (taux d'hémoglobine cible = 7-9 g/dL ; objectif plus élevé en cas de comorbidités (notamment coronariennes) ou de signes de mauvaise tolérance de l'anémie).
PRÉVENTION DE L'INHALATION
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en cas d'hématémèses récidivantes, de troubles de conscience ou d'agitation, prévention de l'inhalation par intubation oro-trachéale (IOT) avant réalisation de l'endoscopie.
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la pose d'une sonde naso-gastrique et l'utilisation d'aspirations-lavages systématiques ne sont pas recommandés
TRAITEMENT PAR INHIBITEUR DE LA POMPE À PROTONS (IPP)
IPP en IV, à débuter au plus tôt :
Bolus de 80mg sur 30 min
puis perfusion à 8mg/h pendant 72h (à réévaluer selon les résultats de l'endoscopie)
TRAITEMENTS EN CAS D'HÉPATOPATHIE CHRONIQUE OU D'HYPERTENSION PORTALE :
traitement vasoactif et antibioprophylaxie
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Traitement vasoactif en intraveineux : à administrer le plus précocement possible, lorsqu'une hypertension portale est suspectée être à l'origine de l'hémorragie digestive ; au choix :
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dérivés synthétiques de la somatostatine : l'octréotide ;
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dérivés de la vasopressine : en particulier la terlipressine (attention aux contre-indications et précautions d'emploi plus nombreuses).
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Antibioprophylaxie :
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Systématique chez tout patient cirrhotique présentant une hémorragie digestive haute
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À administrer le plus précocement possible, après bilan infectieux, pour une durée de 5 à 7 jours
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Antibiothérapie par :
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Fluoroquinolone : per os ou IV quand la voie orale n'est pas possible ;
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OU Céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone IV), à préférer chez les patients atteints de cirrhose avancée (Child-Pugh B ou C), chez ceux traités par norfloxacine au long cours ou chez les patients hospitalisés fréquemment chez qui le risque de résistance au fluoroquinolone est élevé.
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GESTION DES TRAITEMENTS ANTIAGRÉGANTS ET ANTICOAGULANTS
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En lien avec le cardiologue
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Correction des troubles de l'hémostase éventuels
ENDOSCOPIE ŒSO-GASTRO-DUODÉNALE (EOGD)
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EOGD à réaliser dès que possible et de toute façon dans les 12 heures suivant le début des symptômes en cas de suspicion de rupture de varice œsophagienne, dans les 24 heures sinon.
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Chez un patient stabilisé sur le plan hémodynamique, intubé-ventilé si la situation l'exige.
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Après préparation : patient laissé à jeun strict, utilisation d'accélérateurs de la vidange gastrique (ERYTHROMYCINE 250mg IV sur 30min, 30 à 120min avant l'endoscopie, en absence de contre-indication (notamment allergie aux macrolides, certaines interactions médicamenteuses, allongement du QT...) ;
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À visées diagnostique, thérapeutique (éventuel geste d'hémostase) et pronostique (évaluation du risque de récidive).
PRISE EN CHARGE ADAPTÉE À LA CAUSE RETROUVÉE À L'EOGD
Sources
Actualisation de la page
Date de création : 24/05/2020
Date de dernière mise à jour : 24/05/2020
Date de dernière révision : 24/05/2020